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WEB予約
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  • 当院からメール(ご希望により電話)で確認を取らせて頂いた後に、正式なご予約とさせて頂きます。
  • 直近のご予約状況がこちらから確認できますのでご参考くださいませ。
  • WEB予約最終受付は前日の営業時間内となります。

性別 (必須)
 男性 女性

お名前 (必須)

フリガナ (必須)

年齢 (必須)

ご住所

例)埼玉県さいたま市大宮区宮町

連絡先

例)048-641-5301
※メール確認の不具合等があるため、なるべくご記入をお願い致します!

携帯電話

例)09012345678
※メール確認の不具合等があるため、なるべくご記入をお願い致します!

メールアドレス (必須)

※お手数ですが、PCメール拒否の設定をされていらしゃる方は、「info@crossheart.info」を迷惑メール設定から外しておいてください。

確認用ールアドレス (必須)

現在気になる部位や症状 (必須)

例)腰痛、肩こりがひどい、偏頭痛を改善したい、産後のマタニティケア希望、等

予約希望日時 (必須)
第一希望
第二希望
第三希望
例)5月5日10時、5月5日12時以降、5月6日午前中など(なるべく1週間以内でお願いします)

ご希望内容(複数回答可)
 施術 酸素カプセル とこちゃんベルト購入

希望連絡方法 (必須)
 電話 メール
電話とされた方は、連絡先(なるべく携帯)もご入力下さい。確認用途以外では使用いたしません。

ご利用の有無 (必須)
 初めて 利用あり

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